رفتار درمانی دیالکتیکی DBT (اهداف درمان)

در مطالب قبلی که در وب سایت روان پدیا قرار دادیم به صورت کلی مفهوم دیالکتیک مورد بحث قرار گرفت امیدواریم استفاده کرده باشید. در این قسمت از مطلب اهداف درمانی در رفتار درمانی دیالکتیکی خدمتتون گفته می شود.

در جلسات اولیه ، اهداف مورد نظر با بیمار در میان گذاشته می شود و درمانجو و درمانگر پیرامون آنها بحث می کنند. به منظور موفقیت درمانی ، لازم است که درمانگر تعهدی از درمانجو بگیرد، مبنی براینکه در راستای نیل به اهداف درمانی حرکت کند. زمانی که بیمار و درمانگر در مرحله پیش از شروع درمان هستند و تمرکز اصلی درمانگر بر ارزیابی و آشنا سازی بیمار با DBT است، از بیماران خواسته می شود در مورد سه موضوع عمده تعهد کتبی یا شفاهی بدهند:

۱)     برای یک سال زنده بمانند( یعنی ، دست به خود کشی نزنند).

۲)     بر روی رفتارهای که موجب تداخل درمان می شود، تمرکز کرده و با درمانگر همکاری کنند.

۳)     برای یک بازه ی زمانی مشخص( معمولا یک سال ) DBT را ادامه بدهند.

این تعهد در DBT ، کاملا آشکار و صریح است؛ بر خلاف اکثر درمانهای دیگر که یا تعهد اصلا وجود ندارد ، یا اگر هم باشد تلویحی و ضمنی است (لینهان،۱۹۹۳). منطق این کار از شواهدی ریشه گرفته که نشان می دهند متعهد شدن درمانجو به رفتار کردن به شیوه ای خاص ارتباطی قوی با عملکرد آینده ی او در جلسات درمانی دارد.درمانگر به صورت سلسله مراتبی بر اهداف تمرکز می کند ولی چنانچه رفتار ناسازگار قبلی بازگشت کند، مجددا به سمت هدف قبلی حرکت می کند. پسرفت به اهداف قبلی در کار با بیماران مرزی بیشتر یک قاعده است تا استثنا.

کاهش رفتارهای تهدید کننده ی زندگی ( رفتارهای خودکشی گرایانه)

هدف اول در DBT کنترل رفتارهای خودکشی گرایانه است که مستقیما براساس مولفه های جدی اندیشه پردازی خودکشی و رفتارهای شبه خودکشی منطبق با DSM بکار برده می شود؛ مانند اعمال خود آسیب رسانی عمدی مثل اقدام به خودکشی و رفتار جرح خویشتن. توجه اولیه به « رفتارهای خود کشی گرا » به دلیل ارتباط انها با اقدام به خودکشی های بعدی ، به نظر می رسد که از ضرورت واضحی برخوردار باشد.۱۲ماه پس از یک اپیزود خود زنی ، احتمال خودکشی بین ۵۰ تا ۱۰۰ برابر بیشتر می شود . همچنین ۵۰% کسانی که با خودکشی مرده اند سابقه ی خود زنی داشته اند؛ این عدد در مورد نوجوانان ۷۵% است. بنابراین « جرح خویشتن» ممکن است خیلی جدی یا فوری به نظر نیاید، اما ارتباط آن با خودکشی و آسیب تصادفی یا مرگ ، موجب می شود که قسمتی ا ز هدف اولیه ی درمان قرار بگیرد . چنانچه رفتارهای شبه خودکشی در فاصله جلسات صورت بگیرد . دست کم قسمتی از جلسه بعدی را می بایست به بحث پیرامون آن اختصاص داد . از آنجا که رفتارهای شبه خودکشی به نحوی در خدمت مسئله گشایی است، لذا درمانگر DBT تلاش می کند تا رفتارهای خودکشی گونه را با رفتارهای مقابله ای کارآمد تر جایگزین کند. توجه به رفتارهای شبه خودکشی ، بیمار را از این نکته که چنین رفتاری برای درمانگر مهم است آگاه می کند. این دیدگاه دلسوزانه درمانگر در تقابل با تجربه بسیاری از بیمارانی است که از محیطهای بی اعتبار ساز آمده اند . درمانگر، یک پیشامد احتمالی واضح را برای بیمار مطرح می کند : اینکه وی نمی تواند درباره ی مسایل مورد علاقه بیمار بحث کند مگر اینکه خطر رفتارهای خودکشی گرا به حداقل برسد.

کاهش رفتارهای مخل درمان                              

                             

پس از کم شدن رفتارهای خودکشی گرایانه، درمانگر با هدف دوم مواجه می شود: یعنی رفتارهایی که با روند درمان تداخل  می کنند. چنین رفتاری به هر گونه پاسخ از سوی درمانگر یا بیمار اطلاق می شودکه هدایت و مسیر ادامه درمان را مورد تهدید قرار می دهد. اندیشه بنیادی از این قرار است که چنانچه بیمار به طور منظم برای درمان مراجعه نکند، درمان موثر واقع نخواهد شد. چنین رفتارهای شامل جر وبحث زیاد، دیر آمدن یا کلا نیامدن به جلسات درمان، امتناع از کار کردن در جلسه درمانی، عدم انجام تکالیف خانگی یا عدم مطالعه راهنمای درمانی، تماسهای تلفنی با درمانگر در ساعات ناموجه، سرزنش قربانی و رفتارهای مشابه می شود( لینهان و دکستر- مازا،۲۰۰۸). لینهان معتقد است که رفتارهای مخل درمان اغلب انعکاسی از الگوهای تعمیم یافته ی بیمار و درمانگر است . درمانگر و بیمار می خواهند در یک سعی مشترک، رفتارهای مخل درمان را شناسای کنند واین درک را به موقعیت های مشابه، در خارج از محیط درمانی تعمیم دهند. از انجا که درمان شامل دو نفرشرکت کننده است لذا DBT ، رفتارهای مخل توسط درمانگر را هم هدف قرار می دهد . رفتارهای درمانگر مثل پاسخ های جزمی، بی اعتبارسازی و کناره گیری به صورت موشکافانه مورد توجه قرار می گیرند.

کاهش رفتارهای مخل کیفیت زندگی

این رفتارها مستقیما موجب تهدید زندگی نمی شوند ، اما کیفیت سالم زندگی را تهدید کرده و مانع شانس و فرصت بیمار برای رسیدن به یک زندگی سطح بالاتر می شوند. برای مثال این رفتارها شامل موارد زیر می شود: تکانشگری مفرط، رانندگی بی محابا، بی بند وباری جنسی، ادامه ی روابط بین فردی مخرب و ناکارآمد ( برای مثال: آزار جنسی در داخل خانواده، یا تن دادن به آزار و بهره کشی عاطفی از سوی شریک جنسی یا عاطفی)، رفتارهای پرخطر، سوء مصرف مواد، اختلالات خوردن، افسردگی، بی خانمانی ، دوره های بی کاری طولانی مدت ، مشکلات بین فردی که با فقدان کنترل هیجانی همراه بوده و منجر به رفتارهای ضد اجتماعی مثل درگیری فیزیکی می شود. درمانگر به بیمار درباره ی آسیب زا بودن این رفتارها آموزش می دهد و روشن می کند که چرا رفتارهای مخل درمان می بایست متوقف شوند.  بنابراین ، راهبرد اول در برخورد با چنین رفتارهایی، تعهد به تغییر است. این که چه رفتارهایی مختل کننده ی کیفیت زندگی بیمار هستند، مسئله ای است که میان بیمار و درمانگر به بحث گذاشته می شود.

افزایش مهارت های رفتاری

آموزش مهارتهای بین فردی ، مهارت های تحمل پریشانی ( ناراحتی)، مهارت های تنظیم هیجان و مهارت های هشیاری فراگیر( ذهن آگاهی ) مرکزی، از جمله ی مهارت های رفتاری هستند( میلر، راتوس ولینهان،۲۰۰۷). برای مثال : مهارتهای ذهن آگاهی شامل موارد زیر است : مشاهده کردن، شرح و توصیف حالات هیجانی ، دیدگاه قضاوت گرانه نداشتن، هشیار بودن و تمرکز بر آنچه که در یک موقعیت خاص، کارا و موثر است.

برای مثال ، در آموزش هشیار بودن کامل، درمانگر ، بیمارهای مرزی را تشویق می کند تا افکار و هیجانات را به صورت کامل تجربه کند بدون انکه آنها را سرکوب کند، درمورد آنها قضاوت ارزشی کند وهیجانات ثانویه ای مثل شرم و گناه را تجربه کند. با توجه به اینکه تحریک پذیری هیجانی مشخصه ی عمده BPD  است، لذا مهارت های تنظیم هیجانی، نقشی اساسی در درمان این اختلال دارد.  مسئله ی دیگر که نقش مهمی دارد ، آموزش تحمل پریشانی است که بیمار را جهت پذیرش و کنار آمدن با محیط و هیجانات دردناک به صورت همزمان آماده می کند. بنابراین، یک عمل دیالکتیکی میان دو گروه از مهارتها صورت می گیرد. تحمل پریشانی مربوط به توانایی دیدن و آگاهی داشتن از هیجانات ، افکار و محیط، بدون اقدام به تغییر یا کنترل هر گونه عامل می باشد. آموزش تحمل ناکامی به بیمار می آموزد تا هم هیجانات و مهم محیط پیرامون فعلی خود را با نگاهی عاری از قضاوت بپذیرد.

درمانگر می بایست این نکته را برای بیمار روشن سازد که تحمل پریشانی به معنای تسلیم شدن و یا رها کردن و بی تفاوت بودن نسبت به موقعیت نیست ، بلکه در بسیاری از موقعیت ها تحمل ناراحتی و پریشانی، نهایتا به نتیجه دلخواه منجر خواهد شد. خزانه رفتاری بیمار مرزی، اغلب شامل مهارتهای اجتماعی ضروری جهت دیدن وصحبت کردن با مردم است، بنابراین بیمار از نظر اجتماعی با کفایت به نظر می رسد؛ اما مهارت های مقابله ای برای حل تعارض های میان فردی یا وجود ندارد و یا به واسطه ی ترس، مورد بازداری واقع شده است. آموزش مهارت های بین فردی و مهارت های حل مسئله، شرایط ایجاد روابط پایدار را فراهم   می کنند . مهارت های مدیریت خود، گروه جامعی از مهارت ها است که بیمار را قادر می سازد تا توانایی های مخصوصی را کسب کرده و انها را حفظ نماید. یادگیری تعین اهداف واقع بینانه و تحلیل رفتاری ، از جمله ی این توانایی هاست.

کاهش فشار روانی پس از سانحه

تحقیقات زیادی شیوع فشارروانی پس از سانحه و تظاهرات آن را در جمعیت مرزی مورد کاوش قرار داده اند. در بسیاری از این مطالعات ، بر روی سوء استفاده های جنسی ، چه در کودک و چه در بزرگسالی، به عنوان یک واقعه تروماتیک اولیه تمرکز می شود. به یک دلیل کاملا ساده فشار روانی پس از سانحه پنجمین هدف درمان انتخاب شده است: اگر قرار است درمان علامتی فشار روانی پس از سانحه با موفیت همراه باشد، بیمار اول از همه باید زنده بماند، امنیت داشته باشد وتوانایی ادامه درمان در او تقویت شود. از طریق تمرکز بر رفتارهای مخل زندگی و مخل درمان، بیمار مهارتهای را کسب می کند که وی را جهت مقابه ی موثر با فرایند حل وفصل گذشته تروماتیک، کمک می کند.

 

افزایش احترام به خویشتن

احترام به خویشتن شامل پرورش جنبه های گوناگون مثبت « خود »، مثل احترام به خود، اعتماد به خود و آرام کردن یا تسکین خود می شود. این هدف بر روی توانایی بیمار جهت دوست داشتن خود، اعتماد به حس خود و اعتماد به هیجانها و رفتار متمرکز می شود. احترام به خود، عزت نفس و توجه به خویشتن خویش، تحت تاثیر عواملی چون اعتبار بخشی ، هویت و حس کنترل قرار می گیرد. اگر چه موفقیت در تحقق اهداف قبلی حداقل به سطح متوسطی از خود- اعتباردهی و کنترل خویشتن منجر می شود، با این حال بسیاری از بیماران ، زمانی که در می یابند هیچ لزومی ندارد هویت خودشان را بر حسب حالات هیجانی ، رفتارها یا برچسب های تشخیصی تحریف کنند، درباره ی مسائل مربوط به هویت ، همچنان گیج و اشفته باقی می مانند . « اعتماد به خویشتن» بگونه ای کاملا معنی دار در تعامل با « احترام به خویشتن» قرار می گیرد . مهارت اموزی و اعتبار بخشی توسط درمانگر، حس «اعتماد به خود» بیمار را به واسطه ی کسب این احساس که وی دقیقا محیط اطرافش را درک می کند، افزایش می دهد.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *